Настанови щодо діагностики та лікування змішаної депресії

Стаття для фахівців.

Змішані афективні стани є спірною ділянкою психопатології, оскільки поряд із манією і депресією вони можуть виступати як самостійна фаза маніакально-депресивного розладу, утворюючи групу окремих форм афективних синдромів. П’яте видання діагностичного та статистичного керівництва психічних розладів (DSM-5) створено, враховуючи сучасні досягнення у галузі нейронаук, клінічні та громадські запити, а також проблеми, пов’язані із системою класифікації та критеріями.

Нова класифікація має на меті допомогти виявити більше пацієнтів, які страждають на змішані стани, шляхом розширення вузьких критеріїв DSM-IV-TR.До вашої уваги представлено огляд настанов «Guidelines for the recognition and management of mixed depression», що були опубліковані в журналі CNS Spectrums (2017; 22: 203–219). Цей документ розроблений робочою групою, до складуякої увійшли провідні фахівці сфери охорони психічного здоров’я, він має суттєво підвищити рівень діагностики та покращити лікувальну тактику хворих на змішану депресію.

Включення специфікатора змішаних станів до останнього видання діагностичного та статистичного керівництва психічних розладів (DSM-5) створює нову нозологічну одиницю, яка характеризується наявністю субпорогових симптомів манії/гіпоманії при депресивних епізодів як у межах великого депресивного розладу, так і біполярних розладів I та II типів (AРА, 2013). Так, введення до DSM-5 специфікатора змішаних станів свідчить про те, що афективні розлади можуть бути концептуалізовані навколо спектра, який варіює від суто уніполярної депресії (через сукупність різноманітних ступенів вираженості симптомів депресії та манії) до власне манії. (АРA, 2013; Benazzi, 2007; Hu et al., 2014; Sato, 2004; Vieta et al., 2017; Solе et al., 2017).

Однією з найбільших перешкод на шляху підтвердження існування змішаної депресії або змішаного депресивного стану постало питання, яким чином можна оптимізувати лікувальний процес пацієнтів із депресією за наявності в них супутніх підпорогових ознак манії/гіпо­манії. Наразі маємо лише одні клінічні рекомендації, де описано чіткий алгоритм стосовно пацієнтів із біполярною депресією чи біполярною манією, які маніфестують симптомами основного депресивного епізоду зі змішаними ознаками (Florida Best Practice psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults, 2015; Cerullo, 2013; Cleare et al., 2015; Connolly, 2011; Fountoulakis et al., 2012; Goodwin, 2009; Grunze et al., 2010; McIntyre, 2012; Musetti et al., 2013; Nivoli et al., 2012; Woo et al., 2017; Yatham et al., 2012, 2013; Yatham et al., 2009; Fountoulakis et al., 2016). Поява в DSM-5 специфікатора змішаних станів дозволяє не використовувати термін «змішаний епізод».

Після опублікування DSM-5 (2013) передбачалось, що практикуючі лікарі надаватимуть допомогу пацієнтам згідно з чинними рекомендаціями, створеними для лікування змішаного депресивного розладу або біполярного розладу (БР). Незважаючи на те, що цей розлад не лише суттєво відрізняється за клінічною картиною від великого депресивного епізоду, а також не є пато­гномонічним для змішаного депресивного розладу або БР.

Представлені рекомендації створені на підставі останніх даних DSM-5. Діагностичні критерії, наведені в зазначеному керівництві стосовно великого депресивного епізоду зі змішаними ознаками, виключають такі «перехресні симптоми», як дратівливість, розсіяність, безсоння та психомоторна ажитація, що характеризують протилежну полярність через наявність саме цих симптомів у пацієнтів із манією чи депресією. Виключення «перехресних симптомів» збільшує специфічність вказаного діагнозу та певною мірою ставить під питання валідність, тобто обґрунтованість і при­датність певних методик і результатів досліджень за конкретних умов. Оскільки більшість пацієнтів зі змішаним депресивним епізодом і змішаними функціями насправді мають такі симптоми (Takeshima, 2015; Koukopoulos, 2014; Malhi et al., 2014; Benazzi, 2006; Faedda, 2015; Goldberg et al., 2009; Olgiati 2006; Maj, 2015; Perugi et al., 2015; Sani et al., 2014; Sani et al., 2014). Потенційна шкода від неправильної діагностики, а отже, і лікування змішаного депресивного стану як суто уніполярної депресії значно більша, ніж при терапії уніполярної депресії — як змішаного депресивного стану.

При визначенні належних методів лікування згаданого захворювання автори настанов рекомендують керуватись такими принципами:

1. Не всім пацієнтам із депресією (як складовою біполярного чи основного депресивного розладу) варто призначати антидепресанти.

2. Усім пацієнтам, які отримують антидепресанти для лікування великого депресивного епізоду треба проводити моніторинг щодо виникнення аномальної поведінкової активації або психо­моторного збудження.

3. Призначення антидепресантів пацієнтам із великим депресивним епізодом зі змішаними ознаками може не лише не чинити вплив на регресування симптомів депресії, але й призвести до загострення підпорогових симптомів манії, які супроводжують депресію.

4. Пацієнтам із депресивним епізодом зі змішаними ознаками можна призначити також альтернативні препарати (наприклад, препарати літію, стабілізатори настрою з протисудомною активністю, атипові антипсихотики), крім основних антидепресантів, оскільки вони достовірно полегшують депресивну симптоматику при великому депресивному епізоді.

5. З метою отримання інформації про можливу наявність у пацієнта з депресією маніакальної/гіпоманіакальної симптоматики або біполярних розладів у сімейному анамнезі, необхідно обов’язково запитувати про це кожного пацієнта.

Діагностичні критерії великого депресивного епізоду згідно з DSM-5

Послуговуючись DSM-5, виокремлені такі діагностичні критерії для встановлення великого депресивного епізоду:

1. Знижений настрій або ангедонія/втрата інтересу та чотири (або більше) з таких симптомів, як: зміна маси тіла/апетиту; порушення сну; психомоторне збудження або гальмування; втома; відчуття власної жалюгідності або провини; порушення працездатності; суїцидальні помисли або думки про смерть.

2. Великий депресивний епізод може бути складовою уніполярної депресії або біполярної депресії I або II типу (AРА, 2013).

Діагностичні критерії специфікатора зі змішаними ознаками відповідно до DSM-5

Мають бути наявні всі критерії великого депресивного епізоду та принаймні три з нижчезгаданих ознак переліку маніакальних/гіпоманіакальних симптомів, які спостерігались протягом теперішнього або останнього депресивного епізоду:

1) піднесений, експансивний настрій;

2) завищена самооцінка або грандіозність;

3) більш говіркий, аніж зазвичай, чи навпаки, потрібно постійно спонукати до розмови;

4) «політ» ідей або суб’єктивне відчуття швидкої зміни думок («скакання» ідей);

5) підвищення енергійності або цілеспрямованої активності;

6) високий рівень порівняно з іншими або надмірне залучення до дій із потенційно небезпечними наслідками;

7) знижена потреба у сні (слід диференціювати з безсонням).

Попри це, змішані ознаки великого депресивного епізоду можуть бути і складовою уніполярної депресії або біполярної депресії I або II типу (AРА, 2013).

Діагностичні критерії змішаної депресії, які не внесені до DSM-5 (перехресні симптоми)

Існують певні протиріччя щодо питання, наскільки повно діагностичні критерії DSM-5 охоплюють симптоми змішаного депресивного стану, або в який спосіб можна їх диференціювати та ознаки супутніх захворювань чи інших станів, зокрема пограничні розлади особис­тості, посттравматичний стресовий розлад, зловжи­вання психо­активними речовинами, розлад із дефіцитом уваги та гіперактивністю (Perugi et al., 2015; Goldberg, 2015). Запропоновано альтернативні діагностичні критерії, які сфокусовані на найпоширеніших симптомах, що можна спостерігати в пацієнтів зі змішаним депресивним станом, а саме: дратівливість; тривожність; відволікання; психомоторне збудження; швидка зміна/скупчення думок; початкове та помірне безсоння; нерішучість; гнів; підвищена балакучість; емоційна лабільність/сльозливість; внутрішня напруга; румінація; імпульсивність; ризикована поведінка (Benazzi, 2008; Takeshima, 2015; Koukopoulos, 2014; Malhi et al., 2014; Faedda, 2015; Perugi et al., 2015). Наведені альтернативні діагностичні критерії для змішаного депресивного ­стану підкреслюють важли­вість етапу оцінювання сімейного анам­незу кожного окремо пацієнта щодо наявності розладів біполярного спект­ра (Prieto et al., 2015; Axelson et al., 2015; Akiskal, 2003).

Завжди слід ураховувати сукупність відомостей про пацієнта і розвиток хвороби на наявність біполярних симптомів або будь-яких проявів манії/гіпоманії в пацієнтів із великим депресивним епізодом. При біполярних розладах обов’язково треба опитувати хворого щодо супутніх патологій (мігрень, тривожні розлади, зловживання психоактивними речовинами, ожиріння, компульсивне переїдання, розладів із дефіцитом уваги і гіперактивністю та ін.).

Незважаючи на те, що вищезгадані супутні захворювання наявні як при біполярній депресії, так і при великому депресивному розладі, отримані дані підтверд­жу­ють, що пацієнти з біполярною депресією (особливо з біполярною депресією II типу, а також дитячого віку) є більш уразливими (Yatham et al., 2013; Brietzke et al., 2012; Oedegaard, 2005; Ortiz et al., 2010; Jerrell, 2010).

Диференційна діагностика

Прогноз для депресії із супутньою підпороговою гіпо­манією значно гірший, аніж для суто уніполярної депресії або біполярної депресії без змішаних ознак (Goldberg et al., 2009; Angst et al., 2010). Лише в невеликої кількості пацієнтів з уніполярним змішаним депресивним станом (13–20 %) згодом може розвинутись біполярний розлад I або II типу. Щоб уникнути лікування, яке може погіршити симптоми ­манії/гіпоманії у хворих на великий депресивний епізод зі змішаними ознаками (моно­терапія антидепресантами), або призвести до резистентності, а також для уникнення зміни фаз внаслідок лікувальних інтервенцій, важливо якомога раніше диференціювати змішаний депресивний стан від уніполярної депресії (Angst et al., 2010; Dudek, 2013; Sharma, 2005; Rihmer, 2011; Amsterdam, 2009; Post et al., 2012). Уніполярна депресія з пограничним розладом особис­тості — це основ­не захворювання, у разі виникнення якого необхідно проводити ретельну диференційну діагностику змішаного депресивного стану.

Поєднання великого депресивного розладу із зловживанням психоактивними речовинами значно підвищує ймовірність хибно позитивного виявлення симпто­мів манії (тобто помилково) та потребує ретельного з’ясування супутніх хвороб (Goldberg, 2008).

Як правило, змішаний депресивний стан пов’язаний із: наявністю біполярних розладів у сімейному анамнезі; ­суї­цидальністю; маніакальним станом, зумовленим прийомом антидепресантів; швидкою зміною настрою; маніфестацією в ранньому віці; ­тривалим перебігом захворювання; поганим прогнозом; тяжкою формою депресії; ре­фрактерністю до антидепресантів; належністю до жіночої статі; супутнім тривожним розладом; зловживанням психоактивними речовинами; розладами конт­ролю імпульсів.

Для розпізнавання симптомів підпорогової манії автори настанов рекомендують використовувати такі інструменти, як:

1) шкала оцінювання біполярної депресії (BDRS), заповнює лікар (Galvao, 2013);

2) посібник з інтерв’ювання при гіпоманії (HIG), заповнює лікар (Williams, 1999; Benazzi, 2003);

3) міжнародний нейропсихіатричний опитувальник (M.I.N.I.), заповнює пацієнт (Hergueta, 2013);

4) клінічно-корисна шкала оцінювання наслідків ­депресії з підшкалою оцінки змішаних ознак згідно з DSM-5 (CUDOS-M), заповнює пацієнт (Zimmerman, 2014);

5) самоопитувальник для діагностики гіпоманії (HCL-32), заповнює пацієнт (Prieto et al., 2015; Altinbas et al., 2014);

6) опитувальник щодо афективних розладів (MDQ), заповнює пацієнт (Hirschfeld et al., 2000);

7) шкала Альтмана для самооцінки манії (ASRM), заповнює пацієнт (Altman, 1997).

Варто зауважити, що опис хворим наявності ознак розладів біполярного спектра (зокрема, біполярного розладу I та II типів) і «ймовірно можливий» діагностичний підхід можуть значно полегшити виявлення пацієнтів, які знаходяться в групі ризику виникнення вказаного порушення більш достовірно, ніж суто уніполярної депресії. Оскільки ознаки, що свідчать про наявність біполярного розладу, зустрічаються і при змішаному депресивному стані, необхідно виключати спочатку супутні стани, які фенотипові зі змішаними ознаками та/або вторинними причинами манії/гіпоманії, не забуваючи про деякі другорядні чинники (на­­приклад, зловживання психоактивними речовинами або алкоголем), що можуть частіше виникати у пацієнтів із біполярним, аніж з уніполярним розладом. Як правило, порушення настрою при біполярному ­розладі передує стану, викликаному інтоксикацією або абсти­ненцією, і триває значно довше — це характерна риса, що може значно полегшити встановлення відповідного діагнозу.

Варто зважати на можливу наявність наступних чинників: 1) прийом медикаментів (наприклад левадопа, кортикостероїди); 2) органічні порушення, що частіше трапляються у пацієнтів літнього віку; 3) вживання великої кількості кофеїну; 4) соціально небезпечні інфекційні захворювання (ВІЛ, сифіліс та ін.); 5) розсіяний склероз; 6) травматичні ушкодження головного мозку, ураження підкіркових і кіркових структур головного мозку; 7) захворювання щитоподібної залози; 8) розлади соціальної поведінки; 9) циклотимічний темперамент, постійне прагнення нового, нарцисичний і пограничні розлади особис­тості; 10) ажитована та тривожна депресію.

Запропоновано вважати ажитовану депресію ­(великий депресивний епізод із психомоторним збудженням) формою змішаної депресії, оскільки вона часто вини­кає разом з іншими симптомами гіпоманії (Koukopoulos, 2014; Olgiati, 2006; Akiskal, 2005).

Основні анамнестичні дані та лабораторні показники

Серед основних анамнестичних критеріїв діагностики та лабораторних показників слід звернути увагу на:

  • анамнез захворювання;
  • наявність шкідливих звичок (тютюнопаління);
  • кардіометаболічні патології;
  • окружність талії та/або індекс маси тіла (ІМТ);
  • показники артеріального тиску;
  • показники загального аналізу крові з лейкоцитарною формулою;
  • показники електролітів, сечовини та креатиніну плазми;
  • токсикологічний аналіз сечі стосовно інтоксикації психоактивними речовинами;
  • рівень глюкози крові (натще);
  • ліпідний профіль (натще): загальний холестерин, ліпо­протеїди дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ліпо­протеїди низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ), тиреоглобулін (ТГ);
  • печінкові ферменти;
  • аналіз на гепатити А, В, С; сифіліс у пацієнтів із групи ризику;
  • показники швидкості клубочкової фільтрації;
  • кількість тромбоцитів;
  • тиреотропний гормон;
  • електрокардіографія (ЕКГ) — за потреби та у всіх пацієнтів віком старше 40 років;
  • пролактин (за потреби);
  • тест на вагітність (за потреби);
  • прийом пероральних контрацептивів (за потреби).

Більш докладно для фахівців дивись в журналі НЕЙРОNEWS.

Читайте также: